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在水滴買了保险,确诊肺癌,却因為乳腺增生拒赔?

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發表於 2022-6-14 16:21:11 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
按照當事人王密斯(假名)自述:

2020年7月,王密斯做了“两癌筛查”,查抄時说有问题會打德律風通知,但厥後并无接到德律風通知,因而也就没有去取查抄成果。

2020年12月,王密斯經由過程水點保互联網平台拉力繩健身器材,投保了一份由承平保险承保的百万醫疗险。

2021年5月,王密斯由于咳嗽去病院查抄,提醒“肺部暗影”,後去省城病院住院查抄,确诊肺癌,因而申请保险理赔。

美白牙齒方法推薦,险公司颠末查询拜访,拿到了王密斯以前“两癌筛查”的查抄陈述。陈述顯示,乳腺超声BI-RADS分级成果為:左乳1级,右乳2级,建议按期查抄!

在王密斯供给的保单中,康健告诉第3条顯示:被保险人曩昔1年内没有康健查抄成果异样(如血液、超声、影象、内镜、住院)

保险公司的理赔專員提出:没有康健查抄成果异样,才可以投保

可是過後又提出:协商理赔50%,外加保单解约,并请求王密斯期限接管,不然就要出具拒赔通知。

對付這個理赔成果,王密斯暗示没法接管,一方面乳腺增生不是大错误,另外一方面肺癌也不是乳腺增生引發的。

若是是一些生手的媒體来報导這件事,品德的批评大要率會先入為主。

朋哥认為,贸易保险的安身點仍是贸易法则和法令,以是基于贸易逻辑来會商這件事更有價值。保险公司的拒赔,是无理拒赔吗?

理赔專員曾说:“没有康健查抄成果异样,才可以投保!”,這個说法是不许确的,由于即便有乳腺增生,依照该產物的智能核保體系供给的核保结論,也是可以顺遂承保的。

保险公司的拒赔来由,應當是:投保人在投保時,對付被保险人的體况,没有尽到照實告诉的义務!

2.1 未告诉的内容是甚麼?

依照王密斯的说法,未告诉的内容是“乳腺增生”,可是王密斯的“两癌筛查”查抄陈述中,乳腺超声BI-RADS的分级成果,實在還有寄义。

乳腺超声BI-RADS體系中,分歧分级的寄义以下表所示:

以是,王密斯右邊乳腺超声BI-RADS分级成果為2级,象征着右邊乳腺存在良性肿块或结節,而并不是像王密斯所说的,只是乳腺增生。

而乳腺结節是會影响保险公司的核保成果的,投保時没有告诉乳腺结節,明顯属于“未照實告诉”,保险公司的拒赔也不是彻底没有来由。

2.2 未照實告诉,會有哪些影响?

《中華人民共和國保险法》第十六条劃定:

订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有關环境提出扣问的,投保人理當照實告诉。

投保人成心因重大差错未實行前款劃定的照實告诉义務,足以影响保险人决议是不是赞成承保提高保险费率的,保险人有权消除合同

前款劃定的合同消除权,自保险人晓得有消除事由之日起,跨越三旬日不可使而歼灭。自合同建立之日起跨越二年的,保险人不得消除合同;產生保险變乱的,保险人理當承當补偿或给付保险金的责任。

投保人成心不實行照實告诉义務的,保险人對付合同消除前產生的保险變乱,不承當补偿或给付保险金的责任,其實不退還保险费

投保人因重大差错未實行照實告诉义務,對保险變乱的產生有紧张影响的,保险人對付合同消除前產生的保险變乱,不承當补偿或给付保险金的责任,但理當退還保险费。

保险人在合同订立時已晓得投保人未照實告诉的环境的,保险人不得消除合同;產生保险變乱的,保险人理當承當补偿或给付保险金的责任。

保险變乱是指保险合同商定的保险责任范畴内的變乱。

翻译一下:

因重大差错未照實告诉 + 该未告诉项目對承保有较大影响(拒保或加费)= 保险公司可在30天内消除合同!

因重大差错未照實告诉 + 该未告诉项目對保险變乱的產生有紧张影响 = 不赔钱但要退保费!

不少人说,對拒赔结論不平,可以經由過程投诉和诉讼解决争议。

没错,這两個手腕确切是消费者的底牌,可是底牌就像底裤,没需要一起头就穿在外面,超人也是碰到告急环境才更衣服的。上兵伐谋,不到万不得已,没需要撕破脸去對簿公堂!

起首,從根基逻辑動身,保险公司没法证實投保人的未照實告诉,属于“成心不實行照實告诉义務”,由于投保人買保险的初志是得到保障,而非骗保,案情自己也能够解除骗保!

那末,重點會商三個问题:

3.1 “未告诉乳腺结節”,是不是属于“重大差错”?

起首,從王密斯供给的資料看,2020年7月的查抄成果中,并无直接提到“乳腺结節”,作為平凡的保险消费者,也很难单凭“乳腺超声BI-RADS分级成果為2级”這几個字,就大白這属于“乳腺结節”。

即使该次體检陈述中明白提到“乳腺结節”,小我觉得,也很难把“未告诉乳腺结節2级”归入“重大差错”,究竟结果平凡的保险消费者,對一项體检指标是不是紧张的认知,来自大夫的讲授,大夫说没事儿就认為没事儿呗。

以是,未告诉“乳腺结節”,是不是属于“重大差错”,存疑!

3.2 “未告诉的乳腺结節”,是不是“足以影响保险人决议是不是赞成承保或提高保险费率”?

依照该產物的智能核保體系,乳腺结節2级的核保结論是:對乳腺疾病不承當补偿责任

因為告诉後的核保结論不是拒保或加费承保,以是,也很难说,“未告诉的乳腺结節”,“足以影响保险人决议是不是赞成承保或提高保险费率”。

3.3 “未告诉的乳腺结節”,是不是“對保险變乱的產生有紧张影响”?

明顯,“未告诉的乳腺结節”,對肺癌的產生,没有紧张影响。

综上所述,即便诉讼,保险公司也不見得能顺遂消除合同,想不承當肺癌相干醫治用度的补偿责任,更是缺少法令根本。

這大要也就是保险公司最後會提出:“协商理赔50%,外加保单解约”的缘由地點。

保险產物和其他有型商品比拟,產物的價值加倍依靠于附加的辦事。

若是没有專業的辦事职員在事先和過後供给响應的辦事,消费者采辦的保险產物,其現實價值,弄欠好會大打扣头,最後不能不經由過程诉讼来解决不同。

正所谓功德不出門,坏事傳千里,一個拒赔案例,會让一群不明就里的人认為“保险都是哄人的!”

但愿每個有保险需求的家庭,在投保前都清晰保险的遊戲法则,并選好持久辦事的职員,買得安心,用得省心!

治保有方,让保险買對不買贵!其他疑难,接待在评論區留言探究!
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