|
|
按照當事人王密斯（假名）自述：
2020年7月，王密斯做了“两癌筛查”，查抄時说有问题會打德律風通知，但厥後并无接到德律風通知，因而也就没有去取查抄成果。
2020年12月，王密斯經由過程水點保互联網平台拉力繩健身器材,投保了一份由承平保险承保的百万醫疗险。
2021年5月，王密斯由于咳嗽去病院查抄，提醒“肺部暗影”，後去省城病院住院查抄，确诊肺癌，因而申请保险理赔。
保美白牙齒方法推薦,险公司颠末查询拜访，拿到了王密斯以前“两癌筛查”的查抄陈述。陈述顯示，乳腺超声BI-RADS分级成果為：左乳1级，右乳2级，建议按期查抄！
在王密斯供给的保单中，康健告诉第3条顯示：被保险人曩昔1年内没有康健查抄成果异样（如血液、超声、影象、内镜、住院）。
保险公司的理赔專員提出：没有康健查抄成果异样，才可以投保！
可是過後又提出：协商理赔50%，外加保单解约，并请求王密斯期限接管，不然就要出具拒赔通知。
對付這個理赔成果，王密斯暗示没法接管，一方面乳腺增生不是大错误，另外一方面肺癌也不是乳腺增生引發的。
若是是一些生手的媒體来報导這件事，品德的批评大要率會先入為主。
朋哥认為，贸易保险的安身點仍是贸易法则和法令，以是基于贸易逻辑来會商這件事更有價值。保险公司的拒赔，是无理拒赔吗？
理赔專員曾说：“没有康健查抄成果异样，才可以投保！”，這個说法是不许确的，由于即便有乳腺增生，依照该產物的智能核保體系供给的核保结論，也是可以顺遂承保的。
保险公司的拒赔来由，應當是：投保人在投保時，對付被保险人的體况，没有尽到照實告诉的义務！
2.1 未告诉的内容是甚麼？
依照王密斯的说法，未告诉的内容是“乳腺增生”，可是王密斯的“两癌筛查”查抄陈述中，乳腺超声BI-RADS的分级成果，實在還有寄义。
乳腺超声BI-RADS體系中，分歧分级的寄义以下表所示：
以是，王密斯右邊乳腺超声BI-RADS分级成果為2级，象征着右邊乳腺存在良性肿块或结節，而并不是像王密斯所说的，只是乳腺增生。
而乳腺结節是會影响保险公司的核保成果的，投保時没有告诉乳腺结節，明顯属于“未照實告诉”，保险公司的拒赔也不是彻底没有来由。
2.2 未照實告诉，會有哪些影响？
《中華人民共和國保险法》第十六条劃定：
订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有關环境提出扣问的，投保人理當照實告诉。
投保人成心或因重大差错未實行前款劃定的照實告诉义務，足以影响保险人决议是不是赞成承保或提高保险费率的，保险人有权消除合同。
前款劃定的合同消除权，自保险人晓得有消除事由之日起，跨越三旬日不可使而歼灭。自合同建立之日起跨越二年的，保险人不得消除合同；產生保险變乱的，保险人理當承當补偿或给付保险金的责任。
投保人成心不實行照實告诉义務的，保险人對付合同消除前產生的保险變乱，不承當补偿或给付保险金的责任，其實不退還保险费。
投保人因重大差错未實行照實告诉义務，對保险變乱的產生有紧张影响的，保险人對付合同消除前產生的保险變乱，不承當补偿或给付保险金的责任，但理當退還保险费。
保险人在合同订立時已晓得投保人未照實告诉的环境的，保险人不得消除合同；產生保险變乱的，保险人理當承當补偿或给付保险金的责任。
保险變乱是指保险合同商定的保险责任范畴内的變乱。
翻译一下：
因重大差错未照實告诉 + 该未告诉项目對承保有较大影响（拒保或加费）= 保险公司可在30天内消除合同！
因重大差错未照實告诉 + 该未告诉项目對保险變乱的產生有紧张影响 = 不赔钱但要退保费！
不少人说，對拒赔结論不平，可以經由過程投诉和诉讼解决争议。
没错，這两個手腕确切是消费者的底牌，可是底牌就像底裤，没需要一起头就穿在外面，超人也是碰到告急环境才更衣服的。上兵伐谋，不到万不得已，没需要撕破脸去對簿公堂！
起首，從根基逻辑動身，保险公司没法证實投保人的未照實告诉，属于“成心不實行照實告诉义務”，由于投保人買保险的初志是得到保障，而非骗保，案情自己也能够解除骗保！
那末，重點會商三個问题：
3.1 “未告诉乳腺结節”，是不是属于“重大差错”？
起首，從王密斯供给的資料看，2020年7月的查抄成果中，并无直接提到“乳腺结節”，作為平凡的保险消费者，也很难单凭“乳腺超声BI-RADS分级成果為2级”這几個字，就大白這属于“乳腺结節”。
即使该次體检陈述中明白提到“乳腺结節”，小我觉得，也很难把“未告诉乳腺结節2级”归入“重大差错”，究竟结果平凡的保险消费者，對一项體检指标是不是紧张的认知，来自大夫的讲授，大夫说没事儿就认為没事儿呗。
以是，未告诉“乳腺结節”，是不是属于“重大差错”，存疑！
3.2 “未告诉的乳腺结節”，是不是“足以影响保险人决议是不是赞成承保或提高保险费率”？
依照该產物的智能核保體系，乳腺结節2级的核保结論是：對乳腺疾病不承當补偿责任。
因為告诉後的核保结論不是拒保或加费承保，以是，也很难说，“未告诉的乳腺结節”，“足以影响保险人决议是不是赞成承保或提高保险费率”。
3.3 “未告诉的乳腺结節”，是不是“對保险變乱的產生有紧张影响”？
明顯，“未告诉的乳腺结節”，對肺癌的產生，没有紧张影响。
综上所述，即便诉讼，保险公司也不見得能顺遂消除合同，想不承當肺癌相干醫治用度的补偿责任，更是缺少法令根本。
這大要也就是保险公司最後會提出：“协商理赔50%，外加保单解约”的缘由地點。
保险產物和其他有型商品比拟，產物的價值加倍依靠于附加的辦事。
若是没有專業的辦事职員在事先和過後供给响應的辦事，消费者采辦的保险產物，其現實價值，弄欠好會大打扣头，最後不能不經由過程诉讼来解决不同。
正所谓功德不出門，坏事傳千里，一個拒赔案例，會让一群不明就里的人认為“保险都是哄人的！”
但愿每個有保险需求的家庭，在投保前都清晰保险的遊戲法则，并選好持久辦事的职員，買得安心，用得省心！
治保有方，让保险買對不買贵！其他疑难，接待在评論區留言探究！ |
|
發表於 2022-6-14 16:21:11
收藏